1 сутки - гемостаз и образование сгустка.
После удаления зуба и установки имплантата начинается активное формирование кровяного сгустка вокруг имплантата.
Кровь заполняет пространство между стенками лунки и титаном, образуется матрикс для будущей кости.
1-3 сутки - фаза воспаления.
Активация макрофагов, нейтрофилов.
Выработка цитокинов и факторов роста.
3-14 сутки - пролиферация и начало остеогенеза.
Фибробласты, остеобласты и эндотелиальные клетки начинают миграцию в пространство между костью и имплантатом.
Формируется грануляционная ткань, далее преостеоидная ткань.
Начинается формирование новой костной ткани, особенно с апикальной и латеральных стенок лунки.
2-8 неделя - костная трансформация.
Незрелая (фиброзная) кость начинает заменяться на трабекулярную кость.
Увеличивается количество костных балок вокруг имплантата.
Начинается процесс остеоинтеграции — костные клетки прикрепляются к поверхности имплантата, особенно в микропорах и шероховатостях.
6-12 недель - стадия ремоделирования.
Постепенное формирование зрелой кости
Ремоделирование кости на границе имплантат/кость.
Возможна резорбция вестибулярной стенки.
Вертикальная костная пластика по Ф. Кури в области выраженного дефекта зубов 2.2, 2.3.
⠀
Наверное, для меня и не только, восстановление вертикальных дефектов являться самым сложным в хирургии полости рта.
Это объяснятся не ясным прогнозом лечения, высоким риском ошибок и осложнений. Каждая неудача костной пластики осложняет и снижает успех следующей попытки реконструкции.
⠀
В данном клиническом случае мы уже получили осложнение, которое удалось решить на очень раннем периоде благодаря динамическому наблюдению пациента.
⠀
Все подробности я опубликую в ТГ-канале, ссылка в шапке профиля.
Краткий протокол планирования птеригоидного имплантата.
⠀
Как правило, платформу имплантата мы ориентируем на 2 моляр верхней челюсти, а апекс проецируем на один из крыловидный отростков клиновидной кости.
Классический протокол подразумевает ориентир на медиальный крыловидный отросток, как более выраженный и кортикальный фрагмент кости.
⠀
Но сейчас это является условным правилом и допустимо устанавливать имплантат в латеральном отроке или межкоыдовидной области, если летательный отросток выражен лучше, или мы уже достигли хорошие показатели торка в этой зоне.
⠀
В зависимости от анатомии бухты синуса, существует классификация отношения имплантата к синусу (PAGA).
ТОП 3 главных инструмента при удалении зуба мудрости.
⠀
1️⃣ Серповидная гладилка - универсальный инструмент. С ее помощью можно выполнить сепарацию связок зуба, лоскута, кюретаж, удерживание тканей зондирование и пр.
⠀
2️⃣ Прямой элеватор с С-образной зубчатой поверхностью размером до 2-3 мм. Идеально подходит для практически любого межзубного промежутка. (Артикул: 13-4BCZ)
⠀
3️⃣ Бор Линдемана (Komet Dental, Артикул: H162SXL.314.014)
Зелёная маркировка, D=1.4.
В считаные секунды распилит любой зуб и курсирую ткань, имеет 3 вида длин хвостовика.
Частичная экструзия ретенированного и дистопированного зуба мудрости.
⠀
В данном клиническом случае корни 3.8 зуба располагаются очень плотно к каналу нижней челюсти и буквально оплетают канал с двух сторон.
Удаление такого зуба классическим прямым подходом может привести к травме канала, нерва и стойкой парестезии.
⠀
Чтобы этого избежать выполнили очень редкую для нас манипуляцию, установку ортодонтического мини-винта, позволяющего осуществить частичную экструзию.
⠀
Экструзия решает 2 проблемы:
1. Смешение корней зуба от канала нижней челюсти.
2. Увеличивается подвижность зуба (после фрагментации, части зуба гораздо легче удаляются).
⠀
Друзья, видео доступа, установки винта, кнопки и резиновой тяги я уже опубликовал в ТГ-канале
Протокол Hernández‑Alfaro, описанный в 2008, лёг в основу клинической тактики при перфорациях мембраны и зависит от размеров перфорации:
⠀
﹤5 мм → мобилизация, изоляция коллагенновой мембраной/наложение швов.
⠀
5–10 мм → двойная изоляция, швы + мембрана, мембрана+ пины.
⠀
10 мм + → методика парашют (лично я выбираю эту методику);
блоковая костная пластика, щечно-жировой лоскут, возможна отсрочка на 2-3 месяца.
⠀
Hernández-Alfaro F, Torradeflot MM, Marti C. Prevalence and management of Schneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):91-8. doi: 10.1111/j.1600-0501.2007.01372.x. Epub 2007 Oct 23. PMID: 17961185.
Мобилизация язычного лоскута - важный этап при выполнении костной пластики в области нижней челюсти.
⠀
Ушивание раны при любимых реконструктивных вмешательствах должно быть пассивным, без видимого натяжения. В области нижней челюсти это достигается с помощью мобилизации вестибулярного и язычного лоскутов.
⠀
Язычный лоскут удлиняется тупым способом, как правило, с помощью серповидной гладилки.
Достаточно лишь удерживать пинцетом одной руки лоскут, а другой рукой гладилкой «растянуть» основание лоскута, таким образом удлинить его.
Количество костного материала для отсроченного ОСЛ (среднестатистические замеры):
⠀
🔩 - 1 г костного материала (S фракция)
🔩🔩 - 1.5 г
🔩🔩🔩 - 2.0 г +
⠀
При этом, я всегда пользуюсь правилом: «Аугментируй синус столько, сколько влезает».
Поэтому рекомендуется всегда иметь дополнительно резервную порцию косного материала - 0.5 г, на случай, если не хватило заранее спланированного объёма.
⠀
Если выполняете ОСЛ с одномоментной имплантацией, то как правило, костного материала требуется в 1.5-2 раза меньше.
Классификация качества костной ткани по Misch:
⠀
Тип D1: плотная кость с превалирующим кортикальным слоем (HU ﹥ 1250)
⠀
Тип D2: выраженный кортикальный слой средней плотности (плотная пористая кость) окружает губчатое вещество (HU 850–1250)
⠀
Тип D3: тонкий и относительно пористый кортикальный слой и губчатое вещество с редким трабекулярным рисунком (HU 350–850)
⠀
Тип D4: очень тонкий кортикальный слой и рыхлая губчатая кость (HU 150–350)
⠀
Тип D5: очень мягкая и слабоминерализованная кость (обычно обнаруживается в области трансплантации и буграх верхней челюсти) (HU ﹤ 150)
⠀
HU — единицы Хаунсфилда.
⠀
Классификация качества костной ткани по Лекхольму и Зарбу:
⠀
Тип 1 — гомогенная компактная кость
Тип 2 — толстый кортикальный слой и немного плотного губчатого вещества
Тип 3 — тонкий кортикальный слой и много рыхлого губчатого вещества
Тип 4 — минимальный кортикальный слой и много рыхлого губчатого вещества
Удаление ретенированного, дистопированного зуба мудрости.
⠀
Краткий протокол операции с откидыванием трапециевидного лоскута. Крайне редко выполняю удаление с дополнительным вертикальным разрезом. Обычно продлеваю разрез внутри бороздково с сепарацией зубодесневого сосочка, не пересекая, таким образом, сосоды надкостницы и пародонта, и как следствие, не нарушая питание.
⠀
Полный протокол операции в ТГ-канале, приходите, ссылка в шапке профиля.
Способы закрытия перфораций мембраны Шнайдера:
⠀
1. Мобилизация мембраны Шнайдера и изоляция коллагеновой мембраной.
2. Ушивание перфорации резорбируемым шовным матералом.
3. Подшивание мембраны Шнайдера к верхней части перфорационного окна.
4. Loma Linda Pouch техника (парашют).
5. Использование фибринового клея (I-PRF).
⠀
Все эти методики я описал в своём ТГ-канале, переходите, ссылка в шапке профиля
При значительных размерах перфорационного отверстия, рубцовых изменениях слизистой оболочки в его окружности дефект закрывают выкраиванием языкообразного небного лоскута.
⠀
Данный метод применяется крайне редко в связи с повышенным болевым синдромом в процессе заживления и существуют более современные методы закрытия ОАС, которые вы можете посмотреть у меня в профиле.
Краткий протокол клинического случая.
Тотальная реабилитация верхней и нижней челюсти с опорой на 6 имплантатов.
⠀
Все подробные разборы операций в ТГ-канале. Ссылка в шапке профиля.
Варианты закрытия ороантрального сообщения местными тканями с вестибулярной стороны:
⠀
1. Классический трапециевидный лоскут. Все же с учётом нарушения 3х источников трофики лоскута, сейчас рекомендуется выполнять не классическую трапецию, а дизайн стороны фигуры выполнить в виде дуги, идущей параллельно преддверию.
⠀
2. Языкообразный щёчной лоскут. К сожалению, для меня является лишь теоретической методикой, описанной в литературе. Существуют лучше и проще методы закрытия ОАС.
⠀
3. Мостовидный нёбный лоскут. Очень похож на скользящий нёбный лоскут, но перемещаете полнослойно.
⠀
Данные методики больше являются теоретической основой. На сегодняшний день, в качестве золотого стандарта закрытия я выделяю методику VIP-ST по Э. Скаляру, позволяющая прогнозируемо, малоинвазивно закрыть ОАС без нарушения преддверия.
Ещё больше полезной информации у меня ТГ-канале, ссылка в шапке профиля @dr.aniskin
Внутрикостные швы накладываются чаще всего в области нижней челюсти при тотальных реабилитациях для более плотной фиксации лоскута, прижатия его к вестибулярной поверхности.
⠀
Это позволяет решить следующие задачи:
1. После редукции избыток тканей остаётся в нужном месте там, где, мы его зафиксировали (по простому - не сползает).
3. При явлениях атрофии чаще всего прикреплённая слизистая отсутствует, что также стабилизирует лоскут. Это является одной из профилактик обнажения м/ю.
3. Прижатие лоскута минимизирует образования гематом под лоскутом.
⠀
1 Вариант - нить проходит через всю толщину альвеолярного отростка.
⠀
2 Вариант - канал внутрикостного швы проходит только через вестибулярную часть альвеолярного отростка.
⠀
Все две схемы смотрите у меня в ТГ-канале, ссылка в шапке профиля @dr.aniskin
Основные типы платформ имплантатов:
1.Плоскостное соединение с внутренним фигурой (6/8/3-гранником).
2. Конусное соединение.
3. Плоскостное соединениенешний с внешней фигурой - 6-гранник.
4. Монолитная конструкция:импл + абатмент.
О каждой из этих платформ, плюсах и минусах, я написал пост в своем ТГ-канале, переходите, ссылка в шапке профиля @dr.aniskin
Мой алгоритм проверки остеоинтеграции имплантата:
⠀
1. Перкуссия по формировтелю или мульти-юниту. Казалось бы очень примитивный тест, но является чаще всего очень достоверным. Звонкий звук при перкуссии означает плотное сращение кости и поверхности имплантата. Глухой (тупой) звук чаще всего говорит от наличии частичной или полной фибро интеграции.
Стоит отметить, что длинный интегрированный имплантат задействующий смежные анатомическим области, например птеригиод (бугор, клиновидная кость) может не давать яркого звонкого звука. Обусловлено это резонацией звука по костным структурам.
⠀
2. КТ-контроль с целью исключения периапикальных изменений вокруг имплантата.
⠀
3. ISQ-тест (аппараты Penguin RFA, Osstell ISQ, Mega ISQ). Для достоверности цифровых показателей и их интерпретации повадно правильно использовать аппреты (см. инструкцию).
⠀
4. При необходимости использование имплантовода и динамометрического ключа.
Важно, давать нагрузку не более 30 Н/см по оси.
Пример классической реабилитации в 3 сегменте.
Алгоритм дентальной имплантации в позиции зубов 3.5, 3.7, пластика мягких тканей (ССТ с бугра в/челюсти).
⠀
Ещё больше полезной информации о хирургии у меня в ТГ-канале
Если кратко — периотом режет связки, люксатор расшатывает зуб, а элеватор помогает его вытянуть.
Методика VIP ST (Vascularized Interpositional Periosteal Subepithelial Tunnel flap)
⠀
Методика, которую описал Энтони Скляр в 2003 году в своей книге
Soft Tissue and Esthetic Considerations in Implant Therapy.
⠀
Представляет собой ратирующий лоскут на сосудистой ножке. Очень жизнеспособный и прост в мануальном навыке. Подробнее ознакомиться можно в самой книге